Hypertension artérielle (HTA)

Caractérisée par une pression anormalement élevée du sang dans les vaisseaux, l’hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente en France. Cependant, environ un tiers des personnes concernées l’ignore, notamment parce que ce trouble est généralement silencieux. Non traité, il constitue pourtant une des principales causes de complications cardiovasculaires, cérébrovasculaires ou encore neurodégénératives (infarctus du myocarde, AVC, maladie d’Alzheimer…). Des mesures hygiéno-diététiques, le plus souvent associées à un traitement médicamenteux, permettent de normaliser la pression artérielle et d’éviter ces complications chez la majorité des patients. Toutefois, dans environ 10 à 20 % des cas, les traitements disponibles ne sont pas suffisamment efficaces. C’est pourquoi de nouvelles interventions et cibles thérapeutiques sont à l’étude.

Dossier mis à jour avec Maria-Christina Zennaro, unité 970 Inserm/Université Paris Cité, Paris Centre de recherche cardiovasculaire (PARCC), Hôpital européen George Pompidou, Paris. 

Comprendre l’hypertension artérielle

Une affection cardiovasculaire très fréquente

L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie cardiovasculaire caractérisée par une pression trop élevée exercée sur la paroi des artères. Sa prévalence a doublé dans le monde entre 1990 et 2019. Il s’agit de la maladie chronique la plus fréquente en France, dont l’incidence augmente avec l’âge : elle touche moins de 10 % des 18–34 ans contre 40 % après 40 ans. Au total, près d’un tiers des adultes sont concernés, soit environ 17 millions de personnes. Toutefois, environ un tiers des personnes hypertendues ne le savent pas. L’hypertension est sous diagnostiquée car elle est le plus souvent silencieuse (sans symptôme) et parce que la mesure régulière de la tension artérielle n’est pas suffisamment réalisée.

L’hypertension artérielle est une des principales causes de complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), rénales (insuffisance rénale) ou cognitives (démence…). En 2019, elle constituait le premier facteur de risque de mortalité en France, devant le tabac, et le deuxième facteur de risque de perte d’années de vie en bonne santé. Son dépistage et sa prise en charge sont donc de véritables enjeux de santé publique. 

Quand parle-t-on d’hypertension ?

La pression artérielle correspond à la force exercée par le sang sur les parois vasculaires. Elle résulte de l’éjection du sang par le cœur dans les vaisseaux sanguins. Dès lors, elle est caractérisée par deux valeurs extrêmes : 

• La valeur haute est mesurée lorsque le cœur se contracte (systole) et propulse le sang par l’aorte vers les artères périphériques. On parle de pression artérielle systolique ou PAS.
• La valeur basse est mesurée lorsque le muscle cardiaque se relâche (diastole) pour permettre le retour du sang dans les ventricules cardiaques depuis les veines caves et les veines pulmonaires. On parle de pression artérielle diastolique ou PAD.

La pression artérielle varie légèrement au cours de la journée et dans certaines situations : activité physique, émotion forte, exposition au froid… Mais plusieurs mécanismes physiologiques permettent de la ramener sans cesse à sa valeur de référence. Chez l’adulte, la pression artérielle « normale » correspond à une PAS/PAD inférieure ou égale à 120/70 millimètres de mercure (mmHg), même si elle peut être un peu plus élevée chez certaines personnes (jusqu’à 139 mmHg pour la PAS et 89 mmHg pour la PAD).

Il existe plusieurs niveaux d’hypertension artérielle :

• HTA grade 1 : PAS comprise entre 140 et 159 mmHg et/ou PAD entre 90 et 99 mmHg
• HTA grade 2 : PAS comprise entre 160 et 179 mmHg et/ou PAD entre 100 et 109 mmHg
• HTA grade 3 : PAS supérieure ou égale à 180 mmHg et/ou PAD supérieure ou égale à 110 mmHg

Les HTA de grade 2 et 3 représentent près d’un quart des hypertensions traitées.

Chez les femmes enceintes, si les mesures dépassent 160/110 mmHg, il s’agit d’une urgence qui engage la santé du fœtus et de la mère : une hospitalisation est nécessaire.

Un diagnostic essentiellement ambulatoire

Étant donné que la pression artérielle varie au cours de la journée, une mesure unique ne peut suffire à poser un diagnostic d’hypertension artérielle : plusieurs mesures doivent être effectuées à différents intervalles de temps. Elles doivent idéalement être réalisées à domicile car certaines personnes sont susceptibles de présenter une « hypertension de la blouse blanche », c’est-à-dire une pression artérielle élevée au cabinet en raison d’un certain stress, mais normale lors des mesures à domicile. D’autres personnes ont au contraire une HTA « masquée », c’est-à-dire une pression artérielle normale au cabinet mais élevée à domicile.

• L’automesure tensionnelle (AMT) repose sur l’utilisation d’un autotensiomètre à domicile. Le patient doit mesurer sa tension artérielle chez lui, au calme, 3 fois le matin et 3 fois le soir, durant 3 jours consécutifs (règle des 3).
• La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) consiste à porter un brassard relié à un appareil électrique porté à la ceinture. Le tensiomètre mesure et enregistre les valeurs de pression artérielle tous les quarts d’heure durant 24 heures.

Si les mesures ne sont pas réalisables au domicile du patient, plusieurs mesures doivent être effectuées à l’occasion de visites médicales successives.

Un risque majeur de complications graves

Non traitée, l’hypertension artérielle peut entraîner des complications graves au niveau cardiovasculaire, cérébrovasculaire ou au niveau de certains organes (rein, rétine…). Cela s’explique par l’épaississement et la rigidification progressive des artères, ainsi que par l’aggravation de plaques d’athérome au niveau de certaines artères (carotide, coronaire, rénale, fémorale…) sous l’impact de la trop forte pression sanguine. Par ailleurs, la pression artérielle continuellement élevée augmente le travail du cœur afin de maintenir un débit sanguin normal. À terme, cette évolution se traduit par un épaississement de la paroi du ventricule gauche, une augmentation de sa masse et une perte de contractilité. Cette hypertrophie ventriculaire gauche peut progressivement mener à l’insuffisance cardiaque. 

Les principales complications auxquelles sont exposées les personnes hypertendues sont : 

• l’accident vasculaire cérébral (AVC)
• la cardiopathie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde)
• l’artériopathie des membres inférieurs
• l’insuffisance rénale chronique
• la rétinopathie
• une maladie neurodégénérative (Alzheimer et maladies apparentées)

L’évolution vers ces complications est généralement lente, mais peut être accélérée si d’autres facteurs de risque sont présents (hypercholestérolémie, diabète...) et ne sont pas traités ou régulés. 

En 2021, il a été estimé que 36,2 % des hospitalisations pour maladies cardio-neuro-vasculaires ou rénales en France étaient attribuables à l’hypertension artérielle. Aussi, plus de 55 000 décès sont attribuables à l’HTA en France chaque année, correspondant à environ 8,5 % des décès totaux.

Plusieurs facteurs de risque modifiables

Dans environ 90 % des cas, l’hypertension est dite essentielle (ou primaire) : elle est due à la conjonction de plusieurs facteurs génétiques, comportementaux et environnementaux, y compris socio-économiques. Le vieillissement est dans ce cas le principal facteur de risque car il favorise la perte d’élasticité des artères. Mais d’autres facteurs de risque bien caractérisés sont modifiables : le surpoids, la sédentarité, le tabagisme, une consommation élevée de sel ou encore d’alcool. L’hypertension essentielle survient d’autant plus précocement que l’exposition à ces différents facteurs ou situations est elle aussi précoce.

Dans environ 10 % des cas, l’hypertension artérielle est secondaire à une maladie ou un traitement :

• une maladie des glandes surrénales : hyperaldostéronisme primaire, ou plus rarement un syndrome de Cushing ou une tumeur de la médullosurrénale.
• une maladie rénale : sténose de l’artère rénale, dysplasie fibromusculaire, maladie du parenchyme rénal. La perte de fonction rénale active un système qui augmente la pression artérielle (système rénine-angiotensine, voir plus loin).
• une maladie vasculaire comme la coarctation de l’aorte
• certains médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), corticoïdes, estrogènes, ciclosporine, érythropoïétine…
• exceptionnellement, une origine génétique : syndrome de Liddle, hypertension hyperkaliémique familiale, hyperaldostéronisme familial… 

L’hyperaldostéronisme primaire est la cause la plus fréquente d’HTA secondaire avec une prévalence d’environ 16 % chez les jeunes adultes hypertendus et qui augmente avec la sévérité de l’HTA et atteint jusqu’à 20 % chez les patients avec une HTA résistante au traitement. De nouvelles recommandations plaident en faveur d’un dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire chez toutes les personnes hypertendues puisqu’environ 5 % d’entre elles au total seraient concernées.

Une hypertension secondaire est généralement évoquée chez des adultes hypertendus de moins de 40 ans, en particulier en l’absence de facteurs de risque d’hypertension. Elle le sera également chez les patients dont l’hypertension est résistante aux traitements antihypertenseurs ou encore chez ceux dont l’hypertension s’aggrave soudainement.

Une prise en charge bien codifiée

Le traitement antihypertenseur vise à ramener les chiffres tensionnels sous les valeurs normales – 120–129/70–79 mmHg – afin de réduire au maximum le risque de complication à long terme. Toutefois, chez les personnes âgées (85 ans ou plus) et fragiles, ces valeurs sont différentes : des cibles de pression artérielle personnalisées et plus souples (par exemple une PAS inférieure à 140 mmHg) peuvent être envisagées.

Plusieurs classes de traitements médicamenteux

Si ces changements ne permettent pas d’atteindre des valeurs tensionnelles cibles après trois mois, la prescription de médicaments antihypertenseurs est envisagée. En cas d’HTA de grades 2 ou 3, ou si la tension est supérieure ou égale à 130/80 mmHg mais avec un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire – notamment un diabète ou encore une maladie rénale – un traitement est prescrit d’emblée avec la mise en place des mesures hygiéno-diététiques.

Seulement un tiers des personnes qui ont reçu un diagnostic d’hypertension est traité par des médicaments antihypertenseurs et parmi elles, seule une personne sur deux a une pression artérielle normalisée. Ces données suggèrent une prise en compte insuffisante des risques cardiovasculaires induits par l’hypertension artérielle par les soignants et par les patients.

Le traitement débute généralement par une bithérapie (association de deux antihypertenseurs). Il pourra être adapté (changement de médicament ou d’association, adaptation de la posologie, ajout d’un nouveau traitement...) en cas d’effet insuffisant ou d’intolérance.

Il existe cinq classes thérapeutiques dont les propriétés antihypertensives passent par des mécanismes d’action différents : 

• les diurétiques thiazidiques favorisent l’élimination de l’eau et du sel par les reins. En augmentant le volume d’urine produit, ces médicaments diminuent le volume sanguin et donc la pression qu’il exerce sur les parois des vaisseaux.
• les inhibiteurs calciques favorisent le relâchement des artères (vasodilatation), et conduisent ainsi à une diminution de la pression que la circulation sanguine exerce sur leurs parois. .
• les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) contrent à différents niveaux l’action du système rénine-angiotensine (voir ci-dessous) qui régule la pression artérielle et l’équilibre en eau et en sodium dans le sang.
• les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque – et par ricochet la tension artérielle – en bloquant l’activité d’hormones comme l’adrénaline et la noradrénaline au niveau du cœur et des vaisseaux.
• Des antihypertenseurs d’action centrale régulent la tension artérielle au niveau cérébral, mais sont moins utilisés car moins bien tolérés.

Le système rénine-angiotensine-aldostérone

Un mécanisme clé de régulation de la tension artérielle est le système rénine-angiotensine-aldostérone. Il est activé lorsque le niveau d’eau dans le corps et la tension artérielle sont trop bas. Le rein libère une enzyme, la rénine, qui déclenche une cascade de réactions destinées à faire remonter la pression. Elle coupe une protéine présente dans la circulation, l’angiotensinogène, pour former l’angiotensine 1 qui est ensuite transformée en angiotensine 2 par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). L’angiotensine 2 ressert les parois des petites artères et déclenche la sécrétion d’hormones, aldostérone et vasopressine, qui favorisent la rétention de sel et d’eau. Ces différents mécanismes concourent à augmenter la pression dans les vaisseaux.

Plusieurs médicaments antihypertenseurs inhibent cette voie : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) bloquent la production d’angiotensine 2 et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) empêchent son action.

Le choix de la ou des classes thérapeutiques à prescrire est réalisé en fonction du mécanisme d’action le plus adapté au profil du patient et selon ses antécédents médicaux (patient très âgé, PAS élevée avec PAD normale, insuffisance rénale, angor...). Les bêtabloquants et, a fortiori, les inhibiteurs d’action centrale ne sont pas prescrits en première intention. 

Si la pression artérielle d’un patient reste au-dessus des objectifs malgré un traitement qui associe au moins trois classes thérapeutiques différentes dont un diurétique, on considère qu’il est atteint d’hypertension artérielle résistante. La prévalence de l’hypertension artérielle essentielle résistante est de l’ordre de 10 à 20 %.

La dénervation rénale

Dans cette situation, une dénervation rénale peut être proposée. Cette approche thérapeutique vise à détruire une partie des fibres qui innervent les artères rénales et sont impliquées dans la neuromodulation de la pression artérielle. Il s’agit une intervention dite « mini invasive », qui consiste à introduire un cathéter dans les artères rénales, via l’aine, pour délivrer localement des ondes électromagnétiques ou des ultrasons. Les résultats sont variables d’un patient à un autre, pouvant aller de la normalisation de leur pression artérielle à une baisse légère de l’hypertension. Une diminution des autres traitements antihypertenseurs est parfois possible mais il est très rare de pouvoir les arrêter.

Les enjeux de la recherche

La recherche biomédicale se focalise sur le développement de nouveaux traitements antihypertenseurs, qu’ils soient pharmacologiques ou chirurgicaux, afin de permettre à tous les patients concernés de disposer d’une option thérapeutique efficace pour normaliser leur tension artérielle et prévenir les complications cardiovasculaires associées à l’hypertension. 

De nouvelles molécules thérapeutiques

La néprilysine, une enzyme qui favorise l’élimination urinaire du sodium et la vasodilatation, est une nouvelle cible thérapeutique. Le sacubitril/valsartan, qui associe un inhibiteur de la néprilysine (ou ARNI pour Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) et un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2, est déjà indiquée dans l’insuffisance cardiaque chronique : elle a obtenu une autorisation dans l’hypertension dans certains pays hors Europe. Plusieurs études cliniques montrent qu’il s’agit d’une solution thérapeutique efficace et bien tolérée dont l’efficacité est supérieure à celles des ARA2 seuls, et comparable à un inhibiteur calcique seul, l’amlodipine, y compris chez des patients diabétiques ou en insuffisance rénale.

Le système endothéline, impliqué dans la vasoconstriction, est une autre cible. L’aprocitentan, un antagoniste des récepteurs de l’endothéline A et B, montre une efficacité supérieure à celle d’un placebo pour réduire la pression artérielle de patients atteints d’hypertension résistante après 4 semaines de traitement. Son utilisation est approuvée en Europe pour cette indication, mais il n’est pas encore commercialisé en France.

D’autres molécules prometteuses sont en développement. Le zilébésiran, un ARN interférent administré par voie sous-cutanée, inhibe la synthèse de l’angiotensinogène qui est impliquée dans le système rénine-angiotensine-aldostérone. Il a été montré qu’une dose unique peut réduire la pression artérielle pendant environ six mois et une étude de phase 3 est en cours chez des patients atteints d’hypertension non contrôlée et à haut risque cardiovasculaire. Par ailleurs, de nouveaux inhibiteurs de l’aldostérone synthase (baxdrostat et lorundrostat) semblent capable de réduire la production d’aldostérone et conduire à une diminution significative de la pression artérielle.

Des données préliminaires concernent aussi d’autres médicaments comme les inhibiteurs du SGLT2 (sodium/glucose cotransporteur 2) initialement développés pour la prise en charge du diabète de type 2, les agonistes du GLP‑1, indiqués dans le diabète de type 2 et l’obésité, et les nouveaux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens, dont la finérénone utilisée dans l’insuffisance cardiaque ou rénale chronique. Ils montrent une réduction de la pression artérielle dans plusieurs essais.

Découvrir des marqueurs d’hypertensions et de réponse aux traitements

Un vaste programme de recherche vise à s’attaquer aux principales causes d’échec thérapeutique dans l’hypertension. Il est mené par un consortium international impliquant l’Inserm. L’objectif est de mieux caractériser les différents types d’hypertension à partir de marqueurs biologiques, pour améliorer la prise en charge et traiter rapidement les patients de façon plus personnalisée.

La première phase de ce projet, ENSAT-HT (financée par un programme européen) est achevée : des centaines de molécules ont été mesurées dans une cohorte de patients recrutés par les différents centres de référence partenaires. L’analyse de l’ensemble des données recueillies a permis d’identifier une signature moléculaire multicomposante qui distingue les hypertensions artérielles secondaires d’origine surrénalienne (hyperaldostéronisme primaire, syndrome de Cushing et phéochromocytome) de l’hypertension essentielle. Son utilisation fait l’objet d’un brevet déposé par Inserm-Transfert. L’objectif est de fournir aux cliniciens un test diagnostique simple d’utilisation pour distinguer d’emblée les patients atteints d’hypertension endocrinienne de ceux qui souffrent d’hypertension primaire, afin d’administrer directement le bon traitement.

La seconde phase du projet est en cours avec le programme HT-ADVANCE. Elle permettra de valider les biomarqueurs diagnostiques identifiés dans ENSAT-HT et de découvrir des biomarqueurs de réponse aux traitements dans l’hypertension essentielle. À terme, l’objectif est là encore de développer des tests simples qui permettront aux cliniciens d’orienter la prise en charge de leurs patients en évitant des traitements inutiles et en accélérant l’obtention d’un contrôle tensionnel pour réduire le fardeau des complications cardiovasculaires.

À lire aussi : Maria-Christina Zennaro : Mieux diagnostiquer l’hypertension, un défi européen !

Pour aller plus loin

• L’hypertension artérielle – dossier de Santé publique France
• Hypertension artérielle – Organisation mondiale de la santé
• Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle
• Fondation Hypertension